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European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD
BMC Psychiatry 2010, 10:67 doi:10.1186/1471-244X-10-67

The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/10/67

Received: 4 May 2010
Accepted: 3 September 2010
Published: 3 September 2010

© 2010 Kooij et al; licensee BioMed Central Ltd.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
 
Dichiarazione di consenso europeo sulla diagnosi e il trattamento dell'ADHD adulto: la rete europea dell'ADHD Adulto
 
(Traduzione a cura di Silvia Renghi - Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. )
 
Estratto
 
Background: La sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è tra i più comuni disturbi psichiatrici infantili che, nella maggioranza dei casi, persiste nell'età adulta. L'evidente persistenza pone diverse difficoltà per la psichiatria adulta considerando la mancanza di competenze per la valutazione diagnostica, le limitate opzioni di trattamento e le strutture per i pazienti in tutta Europa.

Metodi: La rete europea ADHD Adulto, fondata nel 2003, ha lo scopo di aumentare la consapevolezza di questa malattia e migliorare la conoscenza e la cura del paziente adulto con ADHD in tutta Europa. Questa dichiarazione di consenso è una delle azioni intraprese dalla rete europea ADHD Adulto, al fine di sostenere il medico con le prove di ricerca e l'esperienza clinica di 18 paesi europei in cui l'ADHD adulto è riconosciuta e trattata.

Risultati: Oltre alle informazioni sulla genetica e sulla neurobiologia dell'ADHD, tre grandi questioni sono analizzate in questa dichiarazione: (1) Qual è il quadro clinico dell'ADHD negli adulti? (2) Come si può diagnosticare correttamente l'ADHD? (3) Come dovrebbe essere efficacemente trattata l'ADHD adulto?

Conclusioni: L'ADHD spesso si presenta come una condizione permanente negli adulti, eppure è attualmente sottovalutata in molti paesi europei e ciò porta ad un trattamento inefficace ed a costi più elevati della malattia. La competenza, in psichiatria, nella valutazione diagnostica e nel trattamento dell'ADHD negli adulti, deve aumentare. Sono disponibili strumenti per lo screening e la diagnosi dell'ADHD negli adulti ed esistono trattamenti appropriati, anche se occorrono ulteriori ricerche in questa fascia di età.
 
Rassegna

La rete europea ADHD Adulto
La rete europea ADHD Adulto è stata fondata nel 2003 e comprende 40 professionisti provenienti da 18 paesi europei con interesse ed esperienza riguardo all'ADHD negli adulti http://www.adult-adhd.net. Questo gruppo indipendente di esperti è stato istituito per aiutare a migliorare la diagnosi e la gestione dell'ADHD negli adulti in tutta Europa. È opinione del gruppo che oggi, a causa della mancanza di riconoscimento e dei disaccordi circa la malattia e l'uso di farmaci appropriati, stimolanti o non stimolanti, per controllare i sintomi dell'ADHD, molti adulti con ADHD sono mal diagnosticati e spesso non ricevono trattamenti efficaci. Questo può portare a inutili sofferenze per i singoli pazienti, i loro familiari ed i colleghi di lavoro.

Obiettivi della dichiarazione di consenso
Gli obiettivi della presente dichiarazione di consenso sono aumentare la consapevolezza di quanto segue: (1) Che l'ADHD spesso si presenta come una condizione permanente invalidante negli adulti, ma attualmente è diagnostica e trattata nel modo sbagliato in molti paesi europei; (2) Che gli strumenti per lo screening e la diagnosi dell'ADHD degli adulti sono disponibili; (3) Che esistono trattamenti appropriati.
In questo documento sono illustrati i tre quesiti principali: (1) Qual è il quadro clinico dell'ADHD negli adulti? (2) Come può l'ADHD negli adulti essere correttamente diagnosticata? (3) Come dovrebbe essere efficacemente trattata l'ADHD negli adulti?

Metodologia
Questo documento è il risultato di tre incontri tra il 2003 e il 2009 in cui erano state individuate l'esigenza di comunicazione e quella di una dichiarazione di consenso in Europa. Un documento formale preparato con le dichiarazioni di consenso concordate dagli esperti all'interno del gruppo è stato esaminato e discusso. Successivamente il documento finale è stato distribuito per l'approvazione scritta da parte tutti i membri della rete europea. Per l'assemblaggio del documento, le revisioni e le sperimentazioni controllate randomizzate fatte sugli adulti furono individuate da Medline, Embase e dal Database Cochrane, come pure a partire dalle recensioni sull'ADHD nei bambini e dai riferimenti incrociati e dal riconoscimento da parte di partecipanti esperti. Dettagli della presentazione clinica degli adulti con ADHD furono ulteriormente trasmessi dall'esperienza clinica. Questa dichiarazione di consenso è scritta per gli specialisti in psichiatria, ma è anche destinata ad aumentare la comprensione del disturbo ed a facilitare il consulto per la diagnosi, il trattamento, il follow up da parte dei medici di base e di altri paramedici.


Background

L'ADHD è tra i più comuni disturbi psichiatrici dell'infanzia con una diagnostica ben consolidata e servizi di trattamento disponibili in gran parte d''Europa. Fino a poco tempo fa, la malattia era considerata da molti risolvibile durante l'adolescenza e la giovane età con poco o nullo impatto nella vita adulta [1], anche se le descrizioni della condizione degli adulti sono apparse nella letteratura psichiatrica dal 1976 in poi [2]. Tuttavia le attuali prove indicano che nella maggioranza dei casi l'ADHD persiste nella vita adulta ed è associata a una gamma di disturbi clinici e psicosociali. Numerosi studi di follow-up nei bambini con ADHD mostrano che il disturbo persiste durante l'adolescenza e l'età adulta in circa i due terzi delle persone [3-11] o come malatia del tutto sviluppata o in «regressione parziale» con la persistenza di alcuni sintomi associati a continui disturbi clinici e psicosociali. Nelle meta-analisi di questi dati a partire da Faraone e colleghi si è concluso che circa il 15% all'età di 25 anni continua a manifestare in toto la malattia, con un ulteriore 50% in regressione parziale [12], il che indica che circa i due terzi dei bambini con l'ADHD continuano ad avere disturbi a vari livelli, riferibili all'ADHD, da adulti.

Sebbene in alcuni casi i sintomi dell'ADHD sembrino diminuire durante l'adolescenza, questa può non essere la casistica relativa agli studi controllati e non significa che il funzionamento sia perfetto. In uno studio di follow-up su 119 ragazzi di 19 anni con esordio dell'ADHD in età infantile, i livelli sintomatici sembravano essere inferiori rispetto all'infanzia, ma il 90% non stava ancora bene [13]. E' rilevante che, anche se i sintomi sembrano ridursi con l'avanzare dell'età, ci siano cambiamenti paralleli fra i gruppi controllati; in modo che si mantengano differenze significative dello studio controllato [14].

In uno studio della World Health Organisation Mental Health Survey si è constatato che i primi segni premonitori nell'infanzia dell'ADHD adulto includevano il sottotipo combinato di ADHD nell'infanzia, la gravità del sintomo, la presenza di depressione in comorbilità, di alti tassi di altre comorbilità, dell'avversità sociale e della psicopatologia genitoriale [3]; sebbene Biederman avesse in precedenza riportato la storia familiare dell'ADHD, le avversità psicosociali e la copresenza di disturbi del comportamento, dell' umore e l'ansia come premonitori della persistenza [15]. Tuttavia, tutte le forme di ADHD sono note per persistere nell'età adulta, compresa l'ADHD con sintomi prevalentemente di disattenzione e l'ADHD associata a livelli più blandi di invalidità e comorbilità.

La prevalenza dell'ADHD negli adulti è stimata dagli studi epidemiologici in un range del 2-5% [16-19]. Le forme persistenti di ADHD si pensa abbiano una maggiore familiarità dell'ADHD che non persiste, con tassi aumentati dell'ADHD tra i genitori ed i fratelli di quelli con ADHD persistente e alti tassi di ADHD tra i figli di genitori con ADHD [20]. Gli studi sui gemelli e sull'adozione indicano che la familiarità dei sintomi ADHD deriva da fattori genetici piuttosto che da rischi ambientali, fornendo un ulteriore fondamento logico per considerare l'ADHD come una condizione di vita [21]. L'ADHD si verifica in circa il 10-20% delle persone con comuni problemi di salute mentale secondo la ricerca epidemiologica e clinica [22-27]. Ulteriori studi mostrano che tale percentuale può essere più elevata in alcune popolazioni cliniche come quelle interessate datribunali, dipendenze e cliniche per disturbi della personalità, evidenziando l'importanza dello screening all'interno di tali popolazioni ad alto rischio [28].

C'è un crescente riconoscimento dell'importanza della diagnosi e del trattamento della malattia nei genitori dei bambini con ADHD [29] poiché circa il 20% dei genitori dei bambini con ADHD avranno anch'essi l'ADHD [30]. Inoltre, i genitori con ADHD potrebbero avere difficoltà ad attuare strategie educative per il trattamento dei problemi comportamentali della loro prole. Dato che il riconoscimento dell'ADHD è relativamente recente in gran parte dell'Europa, ci sono anche molti adulti con ADHD che mai sono stati diagnosticati o trattati per ADHD quando erano bambini [31]. Recenti linee guida nazionali ora raccomandano che l'ADHD dovrebbe essere opportunamente riconosciuta e trattata per tutto l'arco della vita [32-34]. Nonostante ciò, in gran parte d'Europa molti professionisti che lavorano nei servizi di salute mentale per adulti rimangono inconsapevoli del fatto che l'ADHD frequentemente persiste nella vita adulta e rimangono disinformati circa la presentazione clinica e le conseguenze dell'ADHD per tutto l'arco della vita.

Un altro motivo che porta ad una diagnosi errata per un trattamento dell'ADHD negli adulti è il cambiamento della presentazione dei sintomi ADHD dipendente dall'età. I sintomi più chiaramente invalidanti, iperattività e impulsività, spesso diventano meno evidenti nell'età adulta, spostando il problema su sintomi più subdoli quali l'irrequietezza interiore, la disattenzione, la disorganizzazione e il deterioramento dei comportamenti necessari a gestire le situazioni più impegnative; e questo può portare alla sospensione dei trattamenti quando sono ancora necessari [13,31,35-39]. Un ulteriore motivo che porta ad una diagnosi sbagliata dell'ADHD è la frequente presenza di sindromi da comorbilità psichiatrica, che nella pratica clinica possono essere identificati come la primaria o l'unica diagnosi. Infine, lo stigma e i pregiudizi continuano a influenzare la malattia e il suo trattamento, in particolare con i farmaci stimolanti [40,41].

Lo stigma in generale e tra i professionisti
L'ADHD è una malattia provata nell'infanzia con servizi di salute mentale o pediatrici per bambini e adolescenti disponibili nella maggior parte d''Europa. I servizi per le persone adulte con ADHD rimangono invece relativamente scarsi nonostante gli evidenti elementi di prova dei benefici di una diagnosi e del trattamento dell'ADHD negli adulti (rivisti in [32]). Ci sono ancora molti professionisti che non sono sicuri della diagnosi e dell'uso appropriato dei farmaci per la salute mentale degli adulti con ADHD. Alcuni continuano ad esprime timori riguardo al trattamento di una 'malattia inesistente' o al causare una tossicodipendenza con i farmaci stimolanti, nonostante le prove contrarie [42]. Le ragioni di questo trovano probabilmente fondamento in una storica percezione dell'ADHD come una malattia che è limitata all' infanzia e alla continua presenza dello stigma e delle fantasie cliniche che circondano il disturbo ed il suo trattamento; e la tradizionale separazione dell'adulto dalla psichiatria infantile. Ciò che è chiaro è che rimane un abisso nella percezione della malattia tra quelli che lavorano nei servizi sanitari mentali pediatrici, per bambini e per adolescenti, e coloro che lavorano nei servizi di salute mentale per adulti, abisso che non può essere giustificata da prove convalidate dall'informazione [43].

La stigmatizzazione legata al termine ADHD è uno dei componenti del problema che quasi sempre si pone in un contesto di mancanza di consapevolezza o di comprensione dei dati disponibili. Nell'ambito della salute mentale lo stigma è ulteriormente associato allo stato di regolamentazione vincolata in molti paesi per la maggior parte dei farmaci che curano l'ADHD negli adulti, ma ha anche altre ragioni. L'ADHD negli adulti rimane una malattia che è scarsamente compresa e dove un "carico emotivo" è legato al termine soprattutto tra i professionisti che tradizionalmente non sono stati coinvolti nella diagnosi o nel trattamento dell'ADHD [42,44,45]. Le persone che soffrono di ADHD sono spesso stereotipate come pigre, cattive o aggressive o si pensa che abbiano un problema comportamentale o esigenze speciali piuttosto che una malattia mentale che richiede un trattamento [44]. La diagnosi può anche essere trascurata perché l'ADHD è una malattia altamente sintomatica e quelli con meno familiarità rispetto all'esordio, al decorso, alla psicopatologia e alla comorbilità associate con la malattia possono confondere l'ADHD con altri problemi di salute mentale quali i disturbi dell'umore o della personalità.

Aumentare la consapevolezza e la disponibilità di informazioni precise è una priorità assoluta, molti programmi di formazione per i medici di base mancano di una parte per l'ADHD così che un'alta percentuale rimane ignara del modo in cui l'ADHD colpisce le persone oltre l'infanzia [45]. Inoltre, lo studio sull'ADHD negli adulti non è stato incluso nella maggior parte dei programmi universitari per gli studenti di medicina e di psicologia, come pure nella formazione dei professionisti della salute mentale degli adulti. I programmi di formazione pertanto hanno bisogno di mirare a tutte le fasi dello sviluppo professionale, dagli studenti attraverso i medici di base, gli specialisti e gli psicologi, per garantire che vengano forniti un adeguato riconoscimento precoce, la diagnosi e la cura. L'invio in cliniche specializzate dovrebbe essere possibile dove mancano medici specializzati con una formazione sufficiente per i casi più complessi.

In termini di trattamento, gli stimolanti sono di gran lunga i più studiati e il trattamento più efficace per l'ADHD per tutta la durata della vita, eppure il loro uso in alcune parti d'Europa rimane controverso nei bambini e ancor di più, in tutta Europa, negli adulti. Le recenti linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Regno Unito, descrivono la situazione in cui un trattamento farmacologico è considerato sicuro da dare ai figli, ma non sicuro da dare agli adulti come una "anomalia" [32]. Le linee guida del NICE sono state di cardinale importanza nel Regno Unito, fornendo linee guida per lo sviluppo dei servizi clinici per gli adulti con ADHD e la raccomandazione degli stimolanti come consueto trattamento di prima linea. Di conseguenza sono state istituite molte nuove cliniche e un numero crescente di adulti è stato fornito di un efficace trattamento sotto forma di stimolanti, nonostante la mancanza di un riconoscimento formale da parte degli enti che regolano l'uso dei farmaci. L'attuale mancanza di indicazioni autorizzate per l' uso di stimolanti negli adulti nella maggior parte dei paesi europei (ma non negli Stati Uniti) non è supportato da dati disponibili, ma piuttosto risultata dalla storica focalizzazione dell'ADHD come una malattia infantile, da considerazioni di natura commerciale delle case farmaceutiche e dalla cautela di chi deve regolare: una situazione che può essere rivista nei prossimi 1-2 anni in Europa, come diverse formulazioni del metilfenidato e della dexamfetamina che stanno per essere presentate per la registrazione. Tuttavia, una recente revisione di sicurezza dell'uso del metilfenidato dall'European Medicines Agency, che limita la sua raccomandazione ai bambini oltre i 6 anni di età e agli adolescenti e non menziona l'uso negli adulti, ha portato a non concedere la licenza al metilfenidato per l'utilizzo in paesi come la Norvegia.

Geni, ambiente e neurobiologia
Studi sulla famiglia, sui gemelli e sull'adozione mostrano che l'ADHD è un disturbo familiare con elevata ereditabilità, indicando che un componente genetico significativo influenza il rischio di malattia [46-54]. In pochi casi è anche probabile che fattori ambientali giochino un ruolo come principali fattori scatenanti [55] o per l'interazione con rischi genetici.

Studi di famiglia indicano un rischio per i parenti di primo grado da 4 a 10 volte l'indice di popolazione, con una prevalenza tra il primo grado di parentela con un range del 20-50% [20]. I dati di numerosi studi sui gemelli fatti da genitori e insegnanti hanno considerato che l' ADHD nei bambini e negli adolescenti rileva una media ereditabilità (la variazione è spiegata da fattori genetici aggiunti) di circa il 76% [56], che indica che le influenze familiari sull'ADHD sono in gran parte genetiche. Inoltre gli studi sui gemelli che hanno esaminato la continuità dell'ADHD nelle varie fasi dello sviluppo indicano che la continuità dei sintomi per tutto l'arco della vita è in gran parte il risultato di effetti genetici condivisi [57-59]. Eppure, studi sui sintomi autovalutati dell'ADHD nella popolazione campione adulta di gemelli riporta costantemente stime più basse di ereditabilità, all'incirca il 30-40% da due studi pubblicati [59,60] ed uno inedito (Larsson e collaboratori, in preparazione). Le ragioni della più bassa ereditarietà non sono state pienamente indagate, ma è probabile che derivino dall'uso di una scala di autovalutazione ADHD nei campioni di popolazione di gemelli, per due motivi principali. In primo luogo, ci può essere un livello variabile di consapevolezza tra gli individui quando autovalutano i propri sintomi ADHD, portando a punteggi imprecisi dei sintomi; e in secondo luogo le autovalutazioni dei sintomi ADHD possono essere confuse dall'adulto con l'esordio delle condizioni che generano sintomi simili a quellidell'ADHD, come ad esempio l'ansia, la depressione, la stanchezza e l'uso della droga e dell'alcool. Non ci sono tuttavia ancora dati empirici per rispondere a queste domande, così dobbiamo concludere che è necessario continuare a lavorare per comprendere appieno la portata delle influenze genetiche sull'ADHD negli adulti.

Studi di genetica molecolare negli adulti sono relativamente recenti ma si prevede che confermino alcune associazioni genetiche identificate nei campioni di ADHD nell'infanzia e che trovino altri geni che sono in relazione con la persistenza o la remissione dei sintomi ADHD nella vita adulta. C'è un grande interesse per i meccanismi per cui il disturbo persiste in alcuni individui e regredisce in altri, poiché questo può identificare nuovi traguardi che impediscono la progressione della malattia nella vita adulta. Uno dei meccanismi potenziali è suggerito dall'ipotesi di sviluppo di Jeffrey Halperin, che ha proposto che l'ADHD sia legata ad una precoce e perenne disfunzione sottocorticale (meccanismi di eccitazione debole), mentre la remissione del sintomo dipende dall'entità dei cambiamenti nel processo di maturazione nello studio controllato esecutivo [61,62]. L'importanza è l'interazione tra questi due processi, con la remissione o la persistenza dei sintomi ADHD in relazione con l'emergente equilibrio tra la funzione corticale e quella subcorticale.

Sebbene non sia sicuro che i processi coinvolti possano essere separati nettamente in subcorticali e corticali e richiedano ulteriori indagini approfondite, un recente ampio studio internazionale ha dato prova che i due processi raggiungono l'85% e il 12% rispettivamente di influenza genetica sull'ADHD [63].

Studi di genetica molecolare sull'ADHD nei bambini forniscono un supporto diretto per l'associazione di geni specifici con l'ADHD. Le varianti genetiche all'interno o in prossimità dei geni recettori della dopamina del D4 (DRD4) e del D5 (DRD5) forniscono i risultati più coerenti, supportati dalla metanalisi [64]. Numerosi altri studi trovano prove dell' associazione con il gene trasportatore della dopamina (DAT1), il gene dopamina beta-idrossilasi (DBH), il trasportatore serotoninergico (5-HTT), il recettore serotoninergico (HTR1B) e la proteina sinaptosomiale associata, 25 kDa (SNAP-25) [48]. Presi insieme questi geni, si pensa che i risultati spieghino circa il 3,2% della variazione dei sintomi ADHD nei bambini [65]. Più recentemente interi studi dell'associazione sulla genomica hanno identificato nuovi geni come il CDH13 (un gene Caderina) come potenziali fattori di rischio [66] e rare alterazioni che conferiscono maggiori rischi nell'ordine di probabilità della proporzione di 2-5, a seconda delle abilità cognitive generali (Williams et colleghi, riferito al World Congress of Psychiatric Genetics, 2009).

Anche gli studi genetici molecolari hanno trasformato lo studio dell'ADHD adulto negli ultimi anni. Gran parte dell'attuale ricerca è coordinata in Europa da Barbara Franke dei Paesi Bassi per il gruppo dell'International Multicentre Persistent ADHD Collaboration (IMPACT). Questa collaborazione ha prodotto con successo un multisito campione di circa 3.000 pazienti e continua a svilupparsi. A tutt'oggi diverse pubblicazioni evidenziano associazioni potenziali con l' ADHD nell' adulto, alcune delle quali, ma non tutte, sono condivise con i risultati di associazioni genetiche nei bambini [67-72].

I fattori ambientali sono anch'essi associati all'ADHD [73], in particolare i fattori di rischio prenatali, come l'esposizione alla nicotina, alle droghe, all'alcool, alla pressione sanguigna alta e allo stress materno durante la gravidanza, come pure la nascita pretermine e la nascita sottopeso [74-76]. Prove su adottati rumeni suggeriscno che una grave iniziale perdita è correlata causalmente all'ADHD [55]. In alcuni casi la misura ambientale può essere mediata da effetti genetici e non sempre implica un'esposizione ambientale come la causa principale. Ad esempio vi è una nuova prova che quell'esposizione prenatale alla nicotina può rivelare effetti genetici, piuttosto che i diretti effetti tossici della nicotina o di altri componenti del tabacco da fumo [77]. In generale è probabile che i fattori di rischio ambientale giochino un ruolo importante nell'eziologia dell'ADHD e che in molti casi l'impatto dell'ambiente possa essere modificato da fattori genetici. Gli studi neurocognitivi, neurofisiologici e di neuroimaging suggeriscono che le disfunzioni cerebrali sono al centro della sindrome nei bambini e negli adulti [78-82]. La disfunzione fronto- striale e la maggiore densità del trasportatore della dopamina nello striato sono stati entrambi segnalati [83-86] sebbene la constatazione dell'aumentata densità del trasportatore della dopamina
rimanga un risultato controverso, forse secondario ai trattamenti farmacologici per l'ADHD [87,88]. Gli studi tramite risonanza magnetica (MRI) indicano minori volumi di caudato, corpo calloso, cervelletto e aree frontali destre, come pure un aumentato assottigliamento corticale [89-97]. I dati della MRI funzionale mostrano le differenze nel funzionamento del cervello tra l'ADHD e gli studi controllati, compresi alcuni studi su pazienti mai trattati [91,98-103]. La tomografia a emissione di positroni (PET) mostra il metabolismo cerebrale anormale del glucosio nelle aree prefrontale e premotoria del lobo frontale nell' ADHD adulto[104-106]. Inoltre gli studi di una tomografia a emissione di fotone mostrano un'iperfusione e un iperfunzionamento delle regioni prefrontale e striatale nei bambini e negli adulti più anziani con ADHD rispetto agli studi controllati [107,108]. L'immediata e marcata risposta dei sintomi ADHD ai farmaci stimolanti come le anfetamine e il metilfenidato, che aumentano i livelli della dopamina sinaptica, suggeriscono che il principale processo patofisiologico sottostante può coinvolgere il deficit o lo squilibrio catecolaminergico, dopaminergico e il funzionamento nicotinergico [109-111].

Immagine clinica dell'ADHD negli adulti

Definizione dell'ADHD
I due termini diagnostici più frequentemente utilizzati per descrivere la condizione nell'infanzia sono il deficit di attenzione / iperattività (ADHD) e il disordine ipercinetico (HKD). Per entrambe le definizioni la malattia è una sindrome clinica caratterizzata dalla presenza di livelli di sviluppo inadeguati di disattenzione, iperattività e impulsività, che iniziano nell'infanzia e portano all'invalidità. I criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) per l'ADHD così come definiti dall'American Psychiatric Association sono i più ampiamente usati e descrivono tre sottotipi di ADHD basati sul modello del sintomo predominante: il tipo disattento, il tipo iperattivo-impulsivo e il tipo combinato [112]. I criteri dell'International Classification of Disease (ICD-10) per il HKD come definito dalla World Health Organisation (WHO) sono più prudenti e definiscono un sottogruppo grave di persone che rientrano nella diagnosi dell'ADHD di tipo combinato [113]. Questo risulta in una bassa prevalenza stimata del HKD (circa l'1%) rispetto alle stime della prevalenza del 4-8% per l'ADHD nell'infanzia [114]. I criteri dell'ICD-10 escludono anche la presenza di comuni disturbi coesistenti che comprendono l'ansia o la depressione [115] che sono ammessi secondo la definizione di ADHD del DSM-IV.

La prossima edizione del DSM (versione 5) ora in preparazione sarà pubblicata nel 2013 e l'ICD revisionato (versione 11) nel 2015. I criteri DSM IV presumibilmente seguiranno linee simili ai criteri attuali con i seguenti presunti cambiamenti:
  1. Soglie del sintomo: per gli adolescenti più grandi e gli adulti (di 17 anni o più) sono richiesti solo 4 sintomi o di disattenzione o di tipo iperattivo-impulsivo
  2. L'elenco dei sintomi iperattivi-impulsivi è stato portato a 13 per includere 'lo sconfortante fare le cose lentamente o attentamente', l' 'essere spesso impaziente', la 'difficoltà di resistere alle tentazioni o opportunità' e la 'tendenza ad agire senza pensare'.
  3. Le descrizioni dei particolari del sintomo sono state elaborate per includere spiegazioni più specifiche del comportamento, alcune delle quali sono più applicabili agli adulti.
  4. I criteri dell'età di esordio sono stati ampliati per includere gli 'evidenti sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività dall'età di 12 anni'.
  5. Il requisito di una prova evidente d'invalidità da sintomi è una parte fondamentale dei criteri diagnostici, ma non è più richiesto prima dell'età di 12 anni o nei più giovani.
  6. Lo spettro dell'autismo non è più elencato come un criterio di esclusione.

Questi cambiamenti riconoscono che l'invalidità data dai sintomi dell'ADHD può svilupparsi più tardi nella vita e che in alcuni casi i sintomi non possono essere chiaramente identificati fino ai primi anni dell'adolescenza. La riduzione della soglia del sintomo negli adulti rispetto ai bambini tiene conto dei cambiamenti nel corso della malattia dipendenti dall'età, poiché la soglia inferiorenegli adulti è ancora clinicamente significativa dal momento che c'è la prova evidente di un'invalidità dai sintomi dell'ADHD; e meglio riflette le caratteristiche e il decorso naturale della malattia. Questi cambiamenti significano che molte persone che in precedenza trovavano 'criteri di remissione parziale' troveranno tutti i criteri per l'ADHD sotto il DSM-V rivisto (vedi qui di seguito un'ulteriore discussione).

Presentazione clinica negli adulti
Considerando che i sintomi principali dell'iperattività, dell'impulsività e della disattenzione sono ben caratterizzati nei bambini, questi sintomi possono avere diverse e più sottili manifestazioni nella vita adulta. Confrontando il comportamento normale per l'età, il sesso e la capacità cognitiva, devono essere presi in considerazione gruppi abbinati. Per esempio, laddove i bambini con ADHD possono correre e arrampicarsi eccessivamente o hanno difficoltà a giocare o a porsi tranquillamente in piacevoli attività, gli adulti con ADHD hanno maggiori probabilità di sperimentare irrequietezza interiore, incapacità di rilassarsi o un'eccessiva loquacità. L'iperattività può anche essere espressa come un eccessivo irritarsi, l'incapacità di stare seduti per molto tempo in situazioni in cui è previsto (a tavola, durante un film, in chiesa o ai simposi), o essere sempre in movimento. Limpulsività può essere espressa come impazienza, agire senza pensare, spendere impulsivamente, iniziare nuovi lavori, relazionarsi impulsivamente e la sensazione di cercare un contegno. La disattenzione si presenta spesso come distrazione, disorganizzazione, ritardi, noia, bisogno di cambiamenti, difficoltà nel prendere decisioni, mancanza di prospettive e sensibilità allo stress. In aggiunta, molti adulti con ADHD di lunga durata hanno umore labile con frequenti alti e bassi e temperamento irascibile [35,37,116-118]. In genere, gli adulti con ADHD non si assestano dopo i 30 anni, ma continuano a cambiare e/o perdere posti di lavoro e relazioni, o per noia o per irascibilità. Essi sono di solito sottoconsiderati con una stima annuale di ventidue giorni abbondanti di perdita di prestazioni [119-122]. Come conseguenza le relazioni e i posti di lavoro sono spesso di breve durata. Le relazioni che finiscono sono spesso compromesse dall'incapacità di ascoltare con concentrazione il coniuge, dal non finire o procrastinare i compiti, dall'essere spesso irritabili e portati ad interrompere le conversazioni [123]. Gli incidenti stradali sono aumentati nei giovani adulti con ADHD come conseguenza della distrazione, dell'impulsività e del crescente bisogno di stimolazione [124-127]. I pazienti ADHD sono anche maggiormente sottoposti ad altri incidenti come essere morsi da un cane e ustionarsi, e tendono a mostrare uno stile di vita malsano: fumo, alcool e abuso di sostanze, vita sessuale più a rischio, un ritmo rallentato a causa di problemi cronici del sonno, della mancanza di strutture e di cure inappropriate [128-132]. La criminalità in età adulta è preannunciata da un disturbo del comportamento da ADHD e da comorbilità durante l'infanzia, specialmente se acompagnato dall'abuso di sostanze e da una personalità asociale. Tra i detenuti maschi si è notato che l' ADHD è e fortemente correlata al numero di incidenti gravi implicanti aggressione e mancanza di controllo anche dopo aver verificato la presenza di un disturbo da personalità asociale [133]. I pazienti ADHD sono stati arrestati, condannati e incarcerati assai di più rispetto agli altri e l'ADHD è sempre più spesso diagnosticata negli adulti in psichiatria forense [134-137].

Un onere in più per la vita familiare può essere la presenza di uno o più bambini con ADHD, il che succede spesso a causa degli elevati rischi familiari di contrarre la malattia. Gli adulti con ADHD sono a rischio a causa dei più carenti rapporti genitore-figlio [138]. I problemi di disattenzione spesso conducono all'incapacità di completare il proprio percorso accademico, facendo risultare una sottorealizzazione a scuola, durante lo studio e il lavoro rispetto ad un pari gruppo con abilità cognitive equivalenti. Pertanto molti dispongono di risorse finanziarie inferiori [17,18,139-141]. Molti si sentono isolati e soli a causa degli svantaggi sociali e della vergogna per i fallimenti. Essi possono avere meno successo nella crescita personale, una più bassa capacità di presentarsi in modo socialmente appropriato e un minore benessere fisico e mentale, anche in presenza di un elevato QI [8,121,142-144].

Il quadro clinico dell'ADHD è anche caratterizzato da frequente comorbilità. Nell'infanzia, il 65% dei bambini con ADHD ha una o più condizioni co-morbose, compreso il disturbo oppositivo-provocatorio e il disturbo della condotta, disturbi di ansia e di umore, tic o la sindrome di Tourette, disturbi dell'apprendimento e disturbi pervasivi dello sviluppo (ad es. l'autismo) [145-147]. Allo stesso modo negli adulti, la comorbilità è la regola, con il 75% dei pazienti clinici che ha almeno un altro disturbo e il numero medio di comorbilità psichiatriche è tre [41,148]. Vengono trovati disturbi dell'umore, da ansia, del sonno, della personalità e da uso di sostanze, come pure dell'apprendimento e altri disturbi dello sviluppo neurologico [22,37,41,121,144,148-152]. L'ADHD è stata anche associata con la precoce insorgenza dell'abuso di sostanze [153]. Negli adulti con ADHD, il gioco d'azzardo e altre dipendenze sono molto comuni [27,154-158].

Problemi relativi al sesso
Poichè i ragazzi dominano tra i campioni clinici dell'ADHD nell'infanzia, le manifestazioni femminili e le differenze di sesso sono state relativamente trascurate nella ricerca come nella pratica clinica [159-162]. Nell'infanzia l'ADHD è indicata come più frequente nei maschi rispetto alle femmine con un rapporto di cinque a uno nella maggior parte degli studi. Tuttavia, le differenze nella prevalenza e nei tassi diagnostici secondo il sesso diventano molto meno marcate con l'età, in quanto sono di più le femmine diagnosticate in età adulta [17,161,163,164]; e in alcuni gruppi clinici di adulti i casi femminili possono predominare.

Diversi fattori possono spiegare queste osservazioni. Nell' infanzia, le ragazze possono avere meno problemi ad esternare rispetto ai ragazzi: soffrono maggiormente nell'esternare i problemi, per la stanchezza cronica e per la disattenzione, mentre i ragazzi possono essere più iperattivi e più aggressivi [165,166]. Le ragazze mostrano tassi più bassi di iperattività, comorbilità e disturbo della condotta rispetto ai maschi e più frequentemente hanno il sottotipo di ADHD caratterizzato da disattenzione, con un esordio tardivo dell'invalidità [162,167]. Per tali ragioni, i medici generici e gli specialisti sono meno consapevoli dell'ADHD nelle ragazze e pertanto sono meno propensi al trattamento [168]. In età adulta, una maggiore prevalenza di ansia e disturbi depressivi nelle donne può nascondere la sottostante ADHD e influenzare la diagnosi ed il trattamento. Poichè più donne che uomini cercano l'aiuto degli psichiatri , il cambiamento nel campione di riferimento può anche portare al cambiamento nella proporzione tra i due sessi all'interno della popolazione clinica [169].


Come può l'ADHD negli adulti essere correttamente diagnosticata?

Applicazione dei criteri clinici
La valutazione inizia con i sintomi segnalati spontaneamente. Il medico deve eseguire un approfondito colloquio diagnostico per cercare la psicopatologia caratteristica tramite un'attenta serie di domande sull'infanzia e sui sintomi comportamentali correnti. Anche se il paziente sembra essere l'informatore migliore, è auspicabile il confronto con i dati riportati dal genitore e dal partner al fine di fornire ulteriori informazioni sulla gravità e pervasività dei sintomi [170]. Sia i criteri del DSM-IV e che quelli dell'ICD-10 riconoscono che i sintomi ADHD e HKD persistono oltre dell'infanzia nell'età adulta, ma nessuno dei due set tiene conto, in termini di numero e gravità dei sintomi, dei cambiamenti che dipendono dall'età o delle modifiche del modo in cui i i sintomi dell'ADHD potrebbero presentarsi negli adulti. Anzi, prevedono gli stessi esatti criteri applicati nei bambini. Tuttavia, nelle disabilità connesse alle esigenze della vita adulta, si verificano cambiamenti evolutivi che includono un ruolo crescente della disattenzione e altre difficoltà nella 'funzione esecutiva' [171]. I criteri del DSM-IV suggeriscono che agli adulti che mostrano solo alcuni dei sintomi ADHD potrebbe essere fatta una diagnosi di "ADHD in remissione parziale". Questa diagnosi, tuttavia, sembra sminuire la portata delle invalidità viste negli adulti che non soddifano più in toto i criteri DSM-IV, ma mostrano la persistenza di alcuni sintomi invalidanti sin dall'infanzia. In altre parole gli adulti sembrano superare i criteri piuttosto che la malattia.

Abbiamo pertanto concluso che una definizione della remissione, sulla base del numero dei criteri che devono essere rispettati nell'infanzia, non sembra opportuna nella pratica clinica con gli adulti, specialmente quando i sintomi descritti da entrambi i criteri del DSM-IV e dell'ICD-10 si applicano propriamente ai bambini e non sono adeguati all'età evolutiva [13,35,172,173]. Inoltre, la limitazione della diagnosi ai criteri dell'ICD-10, concentrata su una grave forma del sottotipocombinato durante l'infanzia, porterà ad una sottodiagnosi degli adulti invalidati dai sintomi ADHD, specialmente le donne. I sintomi ADHD negli adulti dovrebbero pertanto essere giudicati con riferimento a norme evolutivamente adeguate. Ricerche preliminari suggeriscono che utilizzando gli attuali criteri del DSM-IV che prevedono sei dei nove sintomi di disattenzione o iperattività- impulsività, una soglia inferiore a quattro dei nove di questi sintomi in entrambi i domini è sufficiente per identificare livelli invalidanti dei sintomi ADHD negli adulti [17,174]. Vi consigliamo pertanto di adeguare opportunamente i criteri futuri per l'ADHD tenendo conto dei cambiamenti nei sintomi dovuti all'età e al loro rapporto con l'invalidità.

Ora è necessario chiarire se ampliare i criteri fino ad includere coloro con quattro o più sintomi di entrambi i domini, è sufficientente caratterizzante per la salute mentale degli adulti, poiché abbassare la soglia di altri disturbi psichiatrici acuti pùò produrre sintomi simili all'ADHD che raggiungono questa soglia più bassa. Questo è però principalmente un problema per lo screening cross-sezionale dell'ADHD, poiché nella pratica clinica la diagnosi si fa portando alla luce la storia dei sintomi ADHD che iniziano nell'infanzia o nell'adolescenza precoce e sono persistenti (come caratteristica) e invalidanti nel tempo e pertanto possono essere differenziati dai disturbi d'esordio nell'adulto. L'altro approccio in fase di sperimentazione è l' identificazione delle descrizioni alternative delle invalidità comportamentali viste negli adulti con ADHD, come ad esempio i deficit della funzione esecutiva ecologica descritti da diversi autori negli ultimi anni [175,176], che possono mostrare una maggiore sensibilità e specificità per la diagnosi negli adulti.

Come detto, la manifestazione dell'ADHD negli adulti è in una certa misura diversa da quella nei bambini e le descrizioni diagnostiche di alcune delle caratteristiche necessitano di essere adattate alle manifestazioni della malattia negli adulti. Per esempio, l'iperattività fisica nei bambini può essere sostituita nell'età adulta da una costante attività mentale, da sentimenti di irrequietezza e dalla difficoltà nel partecipare ad attività sedentarie. Inoltre una gamma di caratteristiche strettamente associate con la sindrome ADHD spesso porta ad alcune delle disabilità viste in genere negli adulti con ADHD. Queste includono sintomi come la disorganizzazione, l'irritabilità, la collera, l'umore labile e la sensibilità allo stress [35,116]. La valutazione dei sintomi è ulteriormente complicata dal fatto che gli adulti hanno più modi per adattarsi e/o compensare i problemi di attenzione, iperattività e impulsività. Ad esempio gli adulti con un elevato QI, alto status socio economico o livelli inferiori di disturbi da comorbilità possono avere migliori strategie compensative.


Un'altra differenza nella valutazione dell'ADHD negli adulti è l'usuale affidamento sulla descrizione che il malato fa dei suoi sintomi, piuttosto che contare sulle informazioni relative al comportamento da parte dei genitori e degli insegnanti. Sebbene la validità di una diagnosi retrospettiva dell'ADHD negli adulti possa essere contestata in alcuni casi, questo è vero anche per altre diagnosi psichiatriche che dipendono dalle descrizioni del comportamento attuale e passato. Gli auto-rapporti sui sintomi passati e presenti possono tuttavia essere affidabili se il paziente ha una buona intuizione della sua condizione [177]. Tuttavia, è necessario fare attenzione in quanto il richiamo dei sintomi dell'infanzia può essere compromesso negli adulti con ADHD, per una sottosegnalazione che è un problema comune a causa della difficoltà di un preciso riferimento [9,178]. Mentre una diagnosi basata solo sull'autosegnalazione è possibile, tale approccio può portare ad una sottodiagnosi dell'ADHD e può essere più affidabile utilizzare i dati forniti dagli informatori [179]. Fare affidamento solo sull'autosegnalazione può anche far rischiare una sovradiagnosi in alcuni casi, ma fino ad ora, nessuna prova è emersa che sia questo il caso [180]. Per questi motivi, è consigliabile che, ogni volta che è possibile, le informazioni avvaloranti siano ottenute da un genitore vivente per il comportamento infantile e da un partner, un parente o un amico fidato per il comportamento attuale e i sintomi.


Un altro importante criterio di valutazione è l'età dell'esordio. Il criterio del DSM-IV, secondo cui alcuni sintomi e le invalidità dovrebbero essere evidenti prima dei 7 anni, è difficile da valutare con precisione in una retrospettiva valutazione diagnostica negli adulti. In realtà, la ricerca ha fallito nel convalidare questo criterio, poiché è stato trovato che la sindrome clinica che definisce l'ADHD ha simili stime cliniche in termini di decorso, risposta al trattamento e invalidità associate indipendentemente dal fatto che i sintomi siano iniziati prima o dopo l'età di 7 anni [181-187].


Questo può essere particolarmente importante in relazione al tipo di disattenzione, che è caratterizzato da un esordio tardivo dell'invalidità [172,174,188], come i sintomi della disattezione che possono non essere stati colti negli anni prescolari e l'invalidità che può non essere stata notata o segnalata fino all'età della scuola secondaria.

Un ulteriore problema è il ricordo inesatto da parte dei genitori, che dopo decenni non sapranno dire di preciso quando i sintomi o le invalidità sono iniziate. Recenti prove hanno indicato che in media i genitori segnalano un' età d'esordio più tardiva, intorno ai 5 anni, anche laddove le età d'esordio precedenti erano note da precedenti documentazioni sull'assistenza sanitaria[170,189,190]. Un approccio per aggirare questi problemi consiste nel fare riferimento alla scuola che può fornire informazioni più accurate e pertinenti riguardo all'età di esordio.


Per questi motivi si propone di utilizzare un criterio di esordio più ampio, dall'inizio alla metà dell'adolescenza [186,191] e questo approccio è stato raccomandato recentemente dal National Institute of Health and Clinical Excellence nel Regno Unito. Il criterio clinico dovrebbe essere utilizzato per fare la diagnosi se i sintomi non possono essere ricordati prima dell'età di 7 anni. Nella maggioranza dei casi ci si aspetta una relazione chiara di almeno alcuni sintomi associati all'invalidità all' inizio o a metà dell'adolescenza. Tuttavia, anche se non c'è nessun richiamo chiaro ai sintomi dell'infanzia, l'ADHD dovrebbe essere presa in esame quando la sindrome tipica che la definisce è presente e vi è la prova della duratura persistenza dei sintomi indicativi dell'ADHD e delle invalidità associate. Questo può ad esempio essere il caso di alcune persone di talento ma disattente nelle quali l'alta capacità cognitiva generale e il supporto ambientale potrebbero aver contribuito a fronteggiare il problema durante l'infanzia e l'adolescenza. Il problema della disattenzione può essere sottovalutato fino a quando queste persone non cercano di vivere in modo indipendente dai loro genitori e si trovano ad affrontare le esigenze organizzative e di attenzione dell'istruzione superiore e/o di un'occupazione [192].


Oltre alla valutazione dei sintomi, un altro criterio importante per la diagnosi clinica dell'ADHD è la presenza di livelli significativi di invalidità associati ai sintomi. Questo è fondamentale perché i sintomi dell'ADHD si trovano ad essere continuamente distribuiti su tutta la popolazione e non c'è nessun naturale confine tra individui malati e non [193]. Come i sintomi dell'ansia e della depressione, i sintomi dell'ADHD sono talora conosciuti dalla maggior parte delle persone. La malattia è pertanto distinta dal range normale dalla gravità (natura estrema) e dalla persistenza dei sintomi e dalla loro associazione con livelli significativi di invalidità e di rischio per lo sviluppo dei disturbi coesistenti. I criteri riguardano in parte le aspettative culturali e questo può spiegare perché la diagnostica e i tassi di trattamento dell'ADHD sono superiori negli USA rispetto a molti paesi europei. Da una prospettiva di salute mentale, tuttavia è importante definire l'invalidità da ADHD a un livello tale che la maggior parte delle persone dovrebbero considerare necessaria qualche forma di intervento medico, psicologico o educativo e vederla come un problema di salute mentale [32]. Inoltre, la diagnosi non dovrebbe essere fatta per giustificare l'uso di farmaci stimolanti atti a migliorare le prestazioni, in assenza di una gamma più ampia di invalidità significative che indichino un disturbo di salute mentale. Le invalidità includono i seguenti problemi: autostima, angoscia personale per i sintomi, le interazioni e le relazioni sociali, problemi comportamentali e sviluppo delle sindromi psichiatriche da comorbilità.


Le attuali prove definiscono chiaramente l'ADHD come una sindrome clinica associata ad invalidità in più campi comprese le difficoltà accademiche, gli alterati rapporti di famiglia, le difficoltà sociali e l'aumento dei problemi comportamentamentali. Negli adulti con ADHD le aumentate percentuali di disturbi quali l'essere asociale, fare uso di droga, le alterazioni dell'umore e l'ansia, sono segnalati in entrambi gli studi cross-sezionali e di follow-up; oltre ad un aumento dei tassi di disoccupazione, di scarse prestazioni sul lavoro, prestazioni educative inferiori, tassi aumentati di violazioni nel traffico e di incidenti e condanne penali: rivisto dal NICE [32]. Infine, l'alto rischio familiare tra i primi gradi di parentela, nell'ordine del 20% o più [20,194], significa che un forte fattore predisponente per l'ADHD negli adulti è avere un genitore, un fratello o un bambino con ADHD. La storia familiare dell'ADHD dovrebbe pertanto migliorare l'indice di sospetto e fornire ulteriori prove di sostegno durante la valutazione degli individui riguardo a questa sindrome.


Il processo di valutazione
La diagnosi si basa su una valutazione attenta e sistematica della durata dei sintomi e dell'invalidità. Non si tratta soltanto di basarsi su una singola impressione clinica acquisita durante la consultazione. Centrale in questo processo è la valutazione dell'esordio infantile, i sintomi attuali dell'ADHD e la presenza di sintomi e di invalidità in almeno due domini (scuola, lavoro, casa, contatti interpersonali). Devono essere valutate le caratteristiche associate, compreso l'umore labile, gli scoppi di collera e i disturbi da comorbilità (vedi diagnosi differenziale). È importante acquisire l'anamnesi completa dei trattamenti psichiatrici e somatici, come pure la storia familiare dei problemi psichiatrici e neurologici. È utile chiedere al paziente il tipo di sintomi, tipici dell'ADHD e della sua comorbilità, presenti nella sua famiglia, tenendo conto dei fattori familiari e dell'elevata ereditarietà dei sintomi. I tipi di comorbilità nei bambini e negli adulti con ADHD sono stati identificati e comprendono: disturbi dell'umore, del sonno, della condotta, da ansia, e da uso di sostanze, nonché i disturbi della personalità. Si deve fare attenzione a distinguere tra i sintomi che spesso coesistono con la sindrome ADHD (ad es. instabilità di umore, incessante attività mentale, l'evitare situazioni di attesa quando può generare frustrazione) e quelli di una condizione di comorbilità separata (ad esempio il disturbo bipolare, la depressione, l'ansia, il disturbo della personalità). Essendo la comorbilità la regola piuttosto che l'eccezione, la valutazione dei sintomi coesistenti, delle sindromi e dei disturbi deve sempre essere parte della valutazione clinica dell'ADHD adulto [148,150].

L'ADHD è associata anche ad un aumento dei tassi di disturbi del neurosviluppo che comprendono l'autismo [195], la dislessia [196] e invalidità nella coordinazione motoria [197]; che si pensa provengano da una sovrapposizione di influenze genetiche. Tali comorbilità relative al neurosvilupo sono meno studiate negli adulti ADHD, ma sono comunemente osservate nella pratica clinica e possono portare a invalidità che continuano nel tempo, seguendo il trattamento dei sintomi con i farmaci. In alcuni paesi europei c'è stato anche il tentativo di cercare sottili segni neurologici durante la valutazione dell'ADHD adulto, in analogia con la diagnosi del DAMP nell'infanzia (deficit di attenzione, del controllo motorio e della percezione), che spesso accompagna l'ADHD [198,199]. Tuttavia ci sono pochi dati sulla sindrome DAMP negli adulti. Il disturbo comorbido da uso di sostanze (SUD) merita una speciale attenzione per gli elevati tassi di ADHD all'interno delle popolazioni affette da SUD. E' segnalato un collegamento bidirezionale tra ADHD e SUD [142,200] con i sintomi ADHD fortemente presenti nelle popolazioni affette da SUD e sintomi SUD in quelle affette da ADHD [202]. Dalla pubblicazione di venticinque studi che hanno analizzato l'abuso di sostanze nell'ADHD, la prevalenza è stata stimata tra il 45 % e il 55% circa. L'alcool e la cannabis sono le sostanze più frequentemente abusate in queste popolazioni [201] seguite da tassi più bassi di abuso di cocaina e di anfetamine [203]. Al contrario, da dieci studi che hanno valutato l'ADHD non diagnosticata nelle popolazioni affette da SUD, l'ADHD variava dall' 11% [204] al 54% [205]. Le cause di tali comorbilità sono probabilmente complesse e includo un alterato processo di compensazione nell'ADHD, l'aumento dell'esposizione a fattori di rischio psicosociali e l'auto-trattamento. A volte i pazienti affetti da ADHD descrivono l'auto-trattamento con stimolanti non prescritti, come i genitori che cercano un farmaco per il bambino. In altri casi, sono segnalate paradossali reazioni all'abuso di droghe da pazienti che si sentono calmi, in grado di concentrarsi meglio e che sono meno impulsivi. In un alcuni casi, durante l'uso di droghe con un'azione stimolante come la cocaina o le anfetamine, è più comune per gli adulti descrivere una riduzione generale dei sintomi da alcool e da cannabis [206,207].

Anche se ci sono molte sfide nell'individuazione dell'ADHD non diagnosticata tra quelli affetti da SUD, lo screening sistematico è fattibile [208]. Ciò è particolarmente importante dal momento che i pazienti affetti da SUD con ADHD comorbida spesso presentano forme gravi di SUD [209] caratterizzata da un esordio precoce, un'estesa durata, un'invalidità importante e una transizione più breve dall'uso della sostanza alla dipendenza [172]. E' stato scoperto che l'ADHD fa aumentare il rischio di suicidio negli adolescenti affetti da SUD [210]. Nei risultati del trattamento per il SUD, negli USA i pazienti, con mantenimento con il metadone e con significativi sintomi ADHD, nelle
due settimane prima del ricovero, avevano meno probabilità di arrivare all'astinenza [211].

Una stretta supervisione è consigliata nel trattamento dell'ADHD con stimolanti nei pazienti con SUD e nei casi in cui la deviazione o l'abuso sono di particolare interesse, l'atomoxetina può essere selezionata come il trattamento di prima linea. La ricerca nelle popolazioni di ADHD suggerisce che solo una piccola minoranza devia o abusa del suo farmaco [212] e che possono essere utilizzate alcune formulazioni a lento rilascio con una bassa potenzialità di abuso, anche se gli studi sugli adolescenti suggeriscono che il 75% dei pazienti che fa un uso improprio di farmaci è affetta da SUD comorbido [213].

Strumenti per lo screening e la diagnosi
Ci sono molti strumenti per lo screening e interviste diagnostiche disponibili, alcune delle quali sono state tradotte in diverse lingue. La scala di classificazione comunemente usata per lo screening include la scala di classificazione ADHD, basata sui criteri del DSM-IV [214] e le sei voci della World Health Organisation Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Symptom Checklist (online disponibile senza limitazione e in diverse lingue all'indirizzo http:// www.hcp.med.Harvard.edu/NCS/ASRS.php) [215]. L'ASRS include le domande per ciascuna delle 18 voci del DSM-IV, riformulate per meglio descrivere la presentazione delle voci ADHD negli adulti. La 6°voce della versione breve fu selezionata in base alla regressione sequenziale logistica, per ottimizzare la concordanza con la classificazione clinica; ed è stato stimato che abbia una precisione del 68,7% e una specificità del 99,5%, con una esattezza di classificazione totale del 97,9%, valutata utilizzando i dati del sondaggio sulla popolazione [216]. La specificità di questo e di altri strumenti di screening può essere inferiore nei campioni clinici con tassi elevati di altri disturbi di salute mentale; e gli screening positivi dovrebbero essere sempre seguiti da valutazioni diagnostiche complete basate sui dati clinici dell'intervista. L'ASRS, ad esempio, è stata studiata in un campione con disturbi da uso di sostanze e la precisione è risultata essere superiore (87,5%) e la specificità inferiore (68,6%) rispetto a quelle riportate nel precedente studio [217].

Per guidare il processo di valutazione diagnostica,sono disponibil altri questionari per l'autovalutazione , come la Brown ADD Scale Diagnostic Form (BADDS) [39] che misura solo i comportamenti relativi al funzionamento esecutivo e alla disattenzione; la scala di valutazione di Conners dell'ADHD Adulto che include i criteri del DSM-IV e dispone di diverse versioni per i pazienti e per i partner (CAARS) [218]; e la scala di valutazione di Wender Utah (WURS) [219] che comprende anche i sintomi di altri, spesso disturbi della comorbilità [220]. I punteggi totali del sintomo della scala di valutazione dell'ADHD e il CAARS possono essere utilizzati per lo screening dell'ADHD e per valutare l'esito del trattamento.

E' consigliata per l'uso dell'importante valutazione diagnostica di una intervista (diagnostica) strutturata, come ad esempio la Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAA- DID) [221]. Un'alternativa in fase di sviluppo è la Diagnostic Interview for ADHD in adults (DIVA) [222]. Sebbene molte delle scale di valutazione e delle interviste siano disponibili in diverse lingue è necessaria una convalida di queste traduzioni per l'uso in tutta Europa.

Attualmente non ci sono test neurobiologici o neuropsicologici per l'ADHD con sufficiente precisione e specificità per servire come singolo test diagnostico [223]. L'imaging funzionale sembra promettente, anche se è necessaria una maggiore ricerca per stabilirne il valore [224-226]. Test neuropsicologici (ad es. i test CANTAB, lo Stop Signal Reaction Time, il QI o i test computerizzati delle funzioni esecutive e del tempo di risposta accellerato) possono integrare le valutazioni diagnostiche e possono fornire un indice oggettivo delle funzioni cognitive nel paziente ADHD [227]. C'è un recente aumento di interesse nell'uso dell'elettrofisiologia cognitiva che potrebbe fornire dati più precisi per la diagnosi rispetto ai soli dati delle performance cognitive [228,229]. Pazienti affetti da ADHD possono subire ulteriori deficit cognitivi che possono contribuire alla invalidità funzionale, ad esempio difficoltà nell'apprendimento, nella lettura, nella scrittura, oltre alla disabilità connessa ai tratti autistici. Dato che non ci sono norme stabilite per studiare i disturbi dell'apprendimento negli adulti, può essere difficile distinguerli dal deficit di apprendimento relativo all'ADHD. Sono necessarie ulteriori ricerche per fornire una pienacomprensione delle invalidità cognitive associate all'ADHD negli adulti. Nonostante lo scarso valore predittivo dei test sulla performance cognitiva, alcuni esperti concettualizzano l'ADHD principalmente come un deficit delle funzioni esecutive. Mentre questo non può sempre rientrare nel deficit della prestazione cognitiva, le invalidità solitamente riguardano il modo in cui le persone con l'ADHD gestiscono le attività quotidiane [175,176]. Molti problemi segnalati dagli adulti con l'ADHD si pensa riflettano le disfunzioni esecutive, compresa un'auto-organizzazione invalidata, il controllo dell'attenzione e dell'emotività, gli sforzi sostenuti e la prontezza; che possono solo essere visti nel deficit delle prestazioni della vita di ogni giorno e non sottoponendosi a test. Ciò ha determinato gli sforzi per fornire più precise descrizioni comportamentali dei deficit delle prestazioni visti nell'ADHD che riflettono in generale i problemi di autocontrollo e autoregolamentazione [230]. Questi nuovi studi probabilmente porteranno ad un indizio migliore e più preciso e a liste di controllo comportamentale per l'ADHD negli adulti.

Diagnosi differenziale
È importante per la diagnosi dell'ADHD, così come il corretto targeting dei trattamenti, identificare le condizioni di comorbilità come l'umore, l'ansia, i disturbi psicotici, organici e dall'uso di sostanze; oltre alla personalità, ai tic e ai disturbi da autismo. Poiché gli adulti con ADHD mostrano spesso bassa autostima, cattivo umore, labilità affettiva e irritabilità, questi sintomi possono talvolta essere confusi con la distimia, la ciclotimia o il disturbo bipolare e con un disturbo di personalità borderline. Inoltre i cambiamenti di umore quotidiani nell'ADHD sono molto comuni e rappresentano un range di stati d'animo scarsamente regolamentati ma essenzialmente normali ; e si è sostenuto che l'instabilità cronica dell'umore dovrebbe essere considerata parte della sindrome ADHD [118,175,231].

L'ADHD e il disturbo della personalità borderline sembrano condividere l'impulsività, l'instabilità affettiva, gli scoppi di rabbia e i sentimenti di noia [35,117,218]. Nel paziente ADHD, l'impulsività e la rabbia sono generalmente di breve durata e lievi, piuttosto che fortemente motivati; le relazioni conflittuali, il pensiero suicida, l'automutilazione, i disturbi d'identità e i sentimenti di abbandono sono solitamente meno intensi rispetto al disturbo della personalità borderline. Tuttavia, le differenze possono non essere chiare poiche, in entrambi, i sintomi di disturbo sono cronici e caratteristici. Soprattutto, gli individui si presentano con una diagnosi di disturbo di personalità che si presenta con la sindrome ADHD che, iniziata nell'infanzia, in molti casi beneficerà dei trattamenti farmacologici per l'ADHD [232,233]. Recenti sperimentazioni nei pazienti ADHD indicano che oltre ai sintomi ADHD, l'instabilità d'umore migliora sia con il trattamento stimolante che con l'atomoxetina [234,235]. Dato che l'ordine di trattamento dipenderà dalla presenza e dalla gravità delle comorbilità, la valutazione dei disturbi comorbidi è un componente chiave della valutazione dell'ADHD mediante approcci clinici diagnostici appropriati.


Come trattare gli adulti con ADHD

Trattamenti efficaci
I sintomi dell'ADHD possono essere trattati efficacemente sia nei bambini che negli adulti. Gli effetti benefici dei farmaci stimolanti e dell'atomoxetina sui sintomi principali dell'ADHD sono stati dimostrati in numerosi studi sui bambini. Un numero crescente di studi sugli adulti dimostra una risposta clinica simile a ciò che è stato visto nei bambini [32,236-239]. A causa delle richieste e delle responsabilità della vita adulta, gli adulti devono affrontare molti problemi che sono diversi da quelli affrontati dai bambini e hanno pertanto bisogno di una diversa gamma di trattamenti psicologici e psicosociali su misura sia per il loro livello di sviluppo che per l'ADHD. I trattamenti psicologici sotto forma di psicoeducazione, di terapia cognitivo-comportamentale, di coaching di supporto o di assistenza all'organizzazione delle attività giornaliere, sono tutti pensati per essere efficaci [240-242]. Sono tuttavia necessarie ulteriori ricerche in quanto non c'è una prova evidente per raccomandare il loro uso sistematico nella pratica clinica [32].

L'impatto del non-trattamento
Gli studi di follow-up, epidemiologici e clinici a lungo termine hanno dimostrato che gli adulti con ADHD non trattata, quando paragonati a normali gruppi di controllo, sperimentano tassi più elevati di fallimento scolastico, status occupazionale più basso, aumentato rischio di disturbi da uso di sostanze (tabacco, alcol o droghe), incidenti e delinquenza e un minor numero di relazioni sociali o di amici [18,121,127,131,243,244]. I pazienti con ADHD diagnosticata in età adulta spesso si lamentano di non aver ricevuto prima le cure necesarie e di sentire che loro vita sarebbe stata diversa se le avessero avute. Un trattamento appropriato avrebbe potuto evitare gli incidenti e le difficoltà a scuola, nel lavoro e nelle relazioni con i loro pari e con il partner. Dopo decenni di bisogni non diagnosticati e insoddisfatti, la diagnosi offre una spiegazione per i problemi che ed è preziosa per un sacco di pazienti e per le loro famiglie. Il trattamento dell'ADHD adulto può influenzare positivamente le difficoltà psicosociali che risultano come la conseguenza dei sintomi principali ADHD e può portare a miglioramenti delle caratteristiche associate e dei disturbi comorbidi [245-247]. Questi includono quanto segue:
  • il funzionamento psicologico e la fiducia in se stessi
  • il funzionamento della famiglia/delle relazioni
  • il funzionamento dei rapporti interpersonali (più ampi che nella famiglia)
  • il funzionamento professionale/scolastico
  • i deficit cognitivi
  • le prestazioni alla guida
  • il rischio di disturbi da uso di sostanze

L'algoritmo del trattamento ottimale
Dovrebbe essere preso in considerazione un approccio multimodale al trattamento degli adulti con ADHD e dei disturbi comorbidi associati, simile al trattamento dell'ADHD nei bambini [248]. Idealmente, il piano di trattamento coinvolgerebbe anche il partner dell'adulto, la famiglia o le relazioni più strette. L'approccio multimodale comprende:

  • la psicoeducazione dell'ADHD e i disturbi comorbidi
  • la farmacoterapia per l'ADHD e i disturbi comorbidi
  • il coachingla psicoterapia cognitivo-comportamentale (individuale e di gruppo)
  • la terapia familiare

Trattamento incentrato sull'ADHD comorbida
Il trattamento dovrebbe seguire un'attenta valutazione diagnostica dell'ADHD e dei disturbi associati comorbidi. In caso di comorbilità, il piano di trattamento integrato dovrebbe affrontare sia l'ADHD sia quest'ultima, l'ordine della terapia farmacologica dipende dal tipo e dalla gravità della comorbilità. In genere, i disturbi mentali gravi dovrebbero essere trattati per primi, come nel caso di psicosi, depressione, mania o dipendenza da droga; dopo i quali la diagnosi ADHD e la necessità di trattamento possono essere rivisti. Tuttavia, il trattamento dei più lievi disturbi depressivi e dell'ansia può essere differito fino al trattamento dell'ADHD e spesso non ha bisogno di alcuna ulteriore cura in quanto i sintomi comorbidi si possono risolvere in seguito al trattamento efficace dell'ADHD. Sintomi come la demoralizzazione e la bassa autostima dopo una vita con l'ADHD e l'instabilità dell'umore, migliorano con il solo trattamento stimolante [234]. È compito del medico decidere qual è il più importante bisogno di ogni paziente con la consulenza dello specialista richiesta per i casi più complessi.

Per quanto riguarda i disturbi da uso di sostanze, l'ADHD è considerata un fattore importante nella sua eziologia in quanto le sostanze vengono spesso utilizzate per l'automedicazione e possono alleviare sintomi come l'irrequietezza, la disattenzione, l'impulsività e i problemi del sonno [207,249-251]; o possono essere considerate come parte dello stimolo dei tratti caratterizzanti che sono anche associati all'ADHD. In tali casi, il trattamento dell'ADHD può aiutare i pazienti ad arrestare l'uso di sostanze per l' automedicazione [252-254] o può ridurre lo stimolo impulsivo in cerca di contegno. Tuttavia, una ricerca sistematica non ha fornito una prova forte di apprezzabili miglioramenti nell'ADHD quando viene trattata in presenza di disturbi da uso di sostanze [255,256]; ed i disturbi da uso di droga o alcool dovrebbero essere sempre presi di mira come un disturbo primario. Il trattamento dell'ADHD in parallelo con il SUD può tuttavia essere particolarmente importante in alcuni casi, nei quali l'ADHD è grave o in cui c'è una buona comprensione e osservanza per il programma di trattamento.

Tuttavia, in alcuni paesi, le norme non consentiranno la prescrizione di stimolanti per i pazienti con disturbi da uso di sostanze. I pazienti dovrebbero essere invitati a segnalare la loro assunzione di droga/sostanza ed essere incoraggiati a smettere di utlizzarla. Tutto ciò riguarda la farmacoterapia con un farnaco stimolante che può essere un fattore di rischio per l'abuso di sostanze, la letteratura sostiene l'opinione che il trattamento dell'ADHD con stimolanti non ha alcun impatto o rischio per l'abuso di sostanze e può anche diminuirne il rischio riducendo l'esordio precoce dell'abuso delle sostanze negli adolescenti [206,254,257-259].

Psicoeducazione
La psicoeducazione è il primo passo nel piano di trattamento e coinvolge l'educazione del paziente e idealmente anche del partner o della famiglia sui sintomi e l'invalidità da ADHD, la prevalenza nei bambini e adulti, le frequenti comorbilità, l'ereditarietà, le disfunzioni del cervello coinvolte, come pure le opzioni di trattamento. In molti casi, semplicemente fornendo al paziente queste informazioni si può aiutarlo a comprendere e dargli o darle conforto. Spesso questo processo offre nuovi chiarimenti sulle difficoltà passate. Le difficoltà di relazione spesso diminuiscono dopo questa condivisione di informazioni con i membri della famiglia. I sentimenti di colpa e di rimorso possono essere lasciati alle spalle e la rete sociale del paziente può cominciare ad essere ripristinata. Questa rete sociale si rivelerà preziosa al paziente durante il processo di trattamento. Informare il paziente circa l'esistenza di gruppi di auto-aiuto può essere prezioso, permettendogli o permettendole di partecipare e di condividere le informazioni e le esperienze, così da acquisire ulteriore conforto e comprensione. C'è la necessità di sviluppare ulteriori programmi di psicoeducazione strutturati con specifici obiettivi.

Farmacoterapia dell'ADHD adulto in Europa
Gli stimolanti (metilfenidato e dexamfetamina) sono la prima scelta dei trattamenti farmacologici per l'ADHD nei bambini e negli adulti, basata su un ampio e tuttora crescente insieme di dati che riguardano l'efficacia e la sicurezza [32,260]. L'atomoxetina è di solito considerata nella seconda linea di trattamento, seguita da altre sostanze non stimolanti come il bupropion, la guanfacina, il modafinil ed i triciclici antidepressivi, basati sui risultati di efficacia in studi controllati in diverse fasce d'età [239,261-264].

Gli stimolanti sono efficaci in circa il 70% dei pazienti con ADHD negli in studi controllati [265- 267] a seconda del progetto di studio e del massimo dosaggio del farmaco. Un recente studio europeo degli adulti con l'ADHD ha dimostrato l'efficacia del metilfenidato per un periodo di sei mesi, da far risalire al più lungo esperimento controllato in doppio cieco con placebo [268]. Il trattamento con stimolanti non solo migliora i sintomi e i comportamenti invalidanti associati all'ADHD, ma migliora anche i problemi correlati come una bassa autostima, gli scoppi di rabbia, gli sbalzi d'umore, i problemi cognitivi e i rapporti sociali e familiari. Gli effetti collaterali sono di solito miti e transitori, costituiti principalmente da mal di testa, ridotto appetito, palpitazioni, nervosismo, difficoltà ad addormentarsi e secchezza delle fauci [148,269,270]. Gli stimolanti possono aumentare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca e far diminuire il peso, pertanto i pazienti devono essere valutati prima per quanto riguarda tali questioni e monitorati durante il trattamento. Gli stimolanti sono sconsigliati durante la gravidanza o l'allattamento al seno e sono finora controindicati in caso di disturbi psicotici; sebbene alcuni specialisti abbiano trattato con successo l'ADHD nei pazienti con schizofrenia stazionaria curata con antipsicotici [271].

Relative
controindicazioni sono l'ipertensione, i problemi cardiaci compresa l'angina, la cardiomiopatia ipertrofica e le aritmie, l'ipertiroidismo e il glaucoma. Per questi disturbi è necessario far riferimento ed essere trattati da uno specialista prima di iniziare uno stimolante. Gli stimolanti possono essere utilizzati nell'autismo con effetti generalmente positivi, sebbene in alcuni casi le caratteristiche autistiche possano peggiorare [272-275]. Una recente meta-analisi ha indicato che tale trattamento nell'ADHD dei bambini con disturbi da tic è sicuro ed efficace [276,277]. Gli stimolanti hanno poco impatto sul sequestro soglia e possono essere utilizzati nell'epilessia [278].

Sebbene gli stimolanti siano di gran lunga i più studiati e il trattamento più efficace per l'ADHD, il loro uso in alcuni parti d'Europa è ancora controverso sia nei bambini che negli adulti. Non è ancora una pratica comune per i medici prescrivere farmaci stimolanti agli adulti. Di conseguenza i servizi di supporto e le competenze per il trattamento dell'ADHD negli adulti non sono sempre disponibili. Come detto in precedenza, l'uso di stimolanti continua a essere ostacolato dalla stigmatizzazione e dalla mancanza di informazioni sul loro uso, con accesso limitato in molti paesi europei [279].

I dubbi e l'incertezza circa l'appropriato utilizzo dei farmaci stimolanti sia da parte della gente che di molti medici possono anche essere correlati alla storia dell'abuso delle anfetamine in passato. Le autorità sanitarie hanno dato al metilfenidato la stessa classificazione di droga delle anfetamine e questi farmaci danno risultati simili nei saggi tradizionali sull'abuso [280,281]. L'abuso potenziale è stato studiato da Nora Volkow (direttore del National Institute of Drug Abuse, USA) che ha dimostrato che tale potenziale abuso riguarda la via di somministrazione, con un rapido aumento dei livelli di dopamina dopo l'iniezione o lo sniffo di stimolanti. Al contrario, durante l'uso clinico orale, il metilfenidato suscita un lento-stazionario aumento della dopamina nel cervello che imita quello dell'impulso tonico del neurone, piuttosto che cambiamenti della dopamina rapida associati con il rafforzamento degli effetti della droga [257]. Nello studio della Volkow è emerso che i tossicodipendenti non potevano distinguere il metilfenidato iniettato per via endovenosa dalla cocaina, considerando che questo non era il caso del metilfenidato orale. Pertanto l'uso di farmaci a rilascio prolungato che hanno un lento tasso di aumento di siero, sono preferibili per ridurre il potenziale di abuso e di devianza.

In più, sia gli studi clinici che l'esperienza clinica supportano la visione del fatto che il metilfenidato non porta a dipendenze da stimolanti o da droga. Al contrario, è stato dimostrato che ha un impatto neutrale o ridotto sull'abuso della sostanza e sul rischio di ricaduta [206,253,254]. Inoltre, non sono gli stimolanti che creano dipendenza dal punto di vista clinico. Gli adolescenti trattati dall'infanzia generalmente utilizzano meno farmaci stimolanti o non li usano più; tendono ad usarli, non a prenderne di più. Un problema comune è la scarsa osservanza o la cessazione del trattamento durante l'adolescenza. Inoltre non ci sono prove chiare riguardo alla tolleranza nel corso del tempo. L'utilizzo dello stimolante non è stato associato ad effetti negativi sulla guida, ma piuttosto ad un miglioramento della concentrazione nei pazienti ADHD durante la guida [127,282]. Il principale problema potenziale associato al loro uso, segnalato in una serie di studi provenienti dagli Stati Uniti, è l'impropria somministrazione degli stimolanti, dai genitori stessi che da soli trattano con i farmaci i loro bambini o come un farmaco che potenzia l'attività cognitiva per gli studenti universitari. Questo non dovrebbe tuttavia distogliere l'attenzione dal loro uso specifico per ridurre i sintomi ADHD e le invalidità associate nelle persone con ADHD [283].


Una continua ricerca nei pazienti adulti e un'informazione sull'efficacia e sulla sicurezza possono aiutare a superare questi problemi. L'atomoxetina non-stimolante può essere una alternativa al trattamento con sostanze stimolanti nei pazienti con ADHD dipendenti da sostanze, sebbene manchino ancora studi che indichino la superiorità degli stimolanti in questa popolazione di pazienti difficili [200,284-286].


Tipi di stimolanti
Negli Stati Uniti, sono ststi sviluppati più di dieci diversi preparati stimolanti per il trattamento dell' ADHD, i più recenti a lunga azione di oros metilfenidato, sali misti di anfetamine,dexmetilfenidato e lisdexamfetamina [265,287,288]. Questi miglioramenti erano necessari a causa dell'estremamente breve emivita che porta ad una durata relativamente breve del controllo dei sintomi da immediato rilascio del metilfenidato (da due a quattro ore) e della dexamfetamina (da tre a cinque ore). Il requisito per un durata più lunga dell'attività negli adulti, richiede ripetuti dosaggi con il rilascio immediato di stimolanti, tra tre e quattro dosi nella maggior parte dei casi e più spesso in altri, per evitare i sintomi di rimbalzo e per un adeguato controllo dei sintomi ADHD durante il giorno e la sera [148,270]. L'osservanza di tali schemi terapeutici di dosaggi frequenti è tuttavia scarsa nei pazienti ADHD a causa di problemi quali la dimenticanza, la disattenzione e l' autorganizzazione e ciò porta all'instabilità giornaliera dovuta a frequenti sintomi di rimbalzo e ad un trattamento inefficace [148,289-291].

Preparazioni di stimolanti a rilascio prolungato hanno una durata d'azione tra 6 e 14 ore che può consentire un dosaggio una volta al giorno, sebbene un adulto possa ancora aver bisogno di due dosi al giorno per coprire 12-16 ore. Attualmente, sono spesso prescritte agli adulti combinazioni di preparati ad immediato e lento rilascio con l'obiettivo di adattare al meglio la dose alle esigenze individuali e alla risposta di ogni paziente. I sistemi di dosaggio e la dose massima giornaliera variano in Europa (da 0.3-1.5 mg di metilfenidato/kg/giorno). Tuttavia, gli esperti raccomandano che la dose di stimolanti negli adulti sia individualmente regolata, in base alla risposta e alla tollerabilità. La breve emivita dei farmaci suggerisce che è più pratico prendere in considerazione la dose massima possibile per volta, la lunghezza dell'effetto di ogni dose per il controllo dei sintomi ADHD ed il numero delle dosi necessarie per fornire il controllo dei sintomi per tutto il giorno; piuttosto che un massimo basato solo su mg/kg al giorno. Differenze individuali nella risposta alla dose ottimale del farmaco stimolante significano che l'approccio migliore è determinare la dose per ogni individuo, a partire da una dose bassa e aumentando fino ad una dose efficace, mantenendo gli effetti collaterali al minimo; e non dovrebbe essere determinata su una base di mg/kg.

In Europa, nei vari paesi sono registrati prodotti limitati e diversi. Alcuni paesi hanno ancora accesso solo al rilascio immediato del metilfenidato e possono o non possono avere accesso alla dexamfetamina, mentre vengono introdotti sempre di più i preparati a più lento rilascio. In Svizzera il Dexmetilfenidato XR è stato concesso in licenza per l'uso negli adulti nel 2009 e questo è stato segnalato come un'opzione sicura ed efficace [292].

Trattamenti farmacoterapeutici di seconda linea
Per gli adulti con ADHD che non rispondono alla terapia stimolante o che hanno una condizione in cui uno stimolante è controindicato, l'atomoxetina non-stimolante, che è data in licenza per l'ADHD adulto e bambino negli Stati Uniti, è un'alternativa appropriata [247]. L'atomoxetina ha un effetto di circa 0,4 negli adulti [32,293], una durata d'azione di 24 ore e nessun potenziale d'abuso [294]. L'atomoxetina può essere indicata nei pazienti con disturbi comorbidi da uso di sostanze, disturbi emotivi o fobia sociale [295-297]. Altre scelte comprendono farmaci come il bupropion a lungo rilascio, il modafinil e la guanfacina, che sono stati tutti provati nell'ADHD [262,298-300]. Gli antidepressivi triciclici, come la Desipramina, un metabolita dell'imipramina, ha dimostrato di essere efficace negli adulti con ADHD [301]. Tuttavia, questi farmaci devono essere considerati agenti di quarta riga a causa dei loro effetti collaterali, del limitato valore nel trattare i sintomi della disattenzione e all'effetto ridotto rispetto agli stimolanti nel trattamento dell'ADHD [302].

In casi comorbosi più complicati, l'esperienza clinica indica che il trattamento può essere combinato con antidepressivi e stabilizzanti dell'umore, anche se gli studi controllati sono ancora scarsi [303]. Una recente analisi sulle interazioni farmacologiche nel trattamento dell'ADHD ha concluso che il metilfenidato sembra essere più implicato nelle interazioni farmacocinetiche che suggeriscono una possibile inibizione metabolica, mentre le anfetamine erano più coinvolte nelle interazioni farmacodinamiche e potrebbero potenzialmente essere influenzate da farmaci che interessano il citocromo P450 (CYP2D6) [304]. Solo gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) sono in contraddizione con il concomitante uso di stimolanti. Altri farmaci come gli antidepressivi e gli antipsicotici possono essere dati allo stesso tempo come stimolanti, ma, in alcuni casi, potrebbe essere necessario qualche aggiustamento nel dosaggio di entrambi. Infine, non c'è nessuna prova consistente proveniente dall'esperimento controllato randomizzato per l'uso di integratori alimentari, quali gli acidi grassi omega-3, nell'ADHD [305].

Coaching e Terapia Comportamentale Cognitiva
Di solito la farmacoterapia da sola non è sufficiente per stabilizzare i molti problemi degli adulti con ADHD. Il coaching fornisce una terapia strutturata, di supporto, sia individuale che in sessioni di gruppo. Il coaching mira a insegnare le tecniche del problem solving per problemi pratici identificati. Poiché l'invalidità riguarda tutta la loro vita, gli adulti con ADHD in genere non hanno appreso abilità pratiche organizzative [306,307] e possono aver sviluppato scarse capacità di fronteggiare situazioni difficili e comportamenti inappropriati in risposta alle invalidità associate all'ADHD. Un programma di coaching può includere:

  • l'accettazione del disturbo
  • imparare a organizzarsi
  • imparare a limitare le attività a "una alla volta"
  • l'organizzazione della casa, dell'amministrazione, delle finanze
  • trattare le persone e e i problemi di lavoro
  • imparare ad avviare e completare i compiti
  • comprendere le risposte emotive associate all'ADHD

Questi componenti del coaching sono anche affrontati dalla terapia cognitivo-comportamentale per l'ADHD adulto [241,308]. Secondo l'esperienza clinica degli esperti, molti adulti possono beneficiare della terapia di supporto e/o cognitivo-comportamentale combinata con la farmacoterapia. Altre forme di terapia psico-sociale o familiare possono aiutare nelle invalidità associate all'ADHD, come ad esempio i problemi di relazione e la bassa autostima [309]. La psicoterapia ha come obiettivo l'adattamento del paziente ADHD ad una malattia debilitante permanente e può alleviare i sintomi comorbosi.

La ricerca attuale non supporta l'efficacia della psicoterapia come unico trattamento per l'ADHD adulto; né questa allevia i sintomi principali dell'ADHD. Essa è tuttavia considerata un importante trattamento aggiuntivo per le persone che preferiscono l'approccio psicologico o laddove rimangono sintomi residui o comorbilità. La CBT (Terapia cognitivo-comportamentale) ha un forte quadro probatorio per il trattamento di alcune comorbilità associate con l'ADHD anche se ancora ci sono poche prove controllate negli adulti con ADHD. Le conclusioni sull'ADHD sono state riviste dalla Research Forum on Psychological Treatments for Adults with ADHD, che ne ha identificato il valore da moderato a importante in cinque studi empirici. Essi hanno concluso che i trattamenti psicologici possono giocare un ruolo fondamentale nella gestione degli adulti con ADHD che sono motivati e pronti ad acquisire nuove competenze per fronteggiare i sintomi [310]. Safren e colleghi [241] hanno confrontato la CBT più farmaci con il solo trattamento farmacologico e hanno trovato miglioramenti significativamente maggiori nei sintomi ADHD e nei punteggi dell'ansia e della depressione nel gruppo della terapia combinata. Risultati analoghi sono stati segnalati da Rostain e Ramsey [247], mentre un ulteriore studio segnalato ha aggiunto benefici dalla CBT e dalla psicoeducazione fatta in un piccolo gruppo [311]. Strategie alternative si sono concentrate sul rafforzamento della funzione corticale (esecutiva) con diversi studi che indicano gli effetti del trattamento sui sintomi ADHD utilizzando tecniche come l'allenamento della memoria di lavoro, il neurofeedback, la terapia cognitiva di bonifica nei bambini [312-316] e il training metacognitivo negli adulti [317]. Una recensione completa degli approcci psicologici all'ADHD in tutto l'arco della vita è stata recentemente pubblicata a cura di Young e colleghi [240].

Prognosi e costi
L'ADHD negli adulti si presenta come una condizione permanente iniziata durante l'infanzia. I dettagli precisi di una presentazione clinica possono cambiare con l'età e con la esigenze della vita adulta, ma sono sostanzialmente simili a quelli visti nei bambini. Dato che il trattamento farmacologico per l'ADHD non cura la malattia e alcuni o tutti i sintomi possono tornare dopo la sospensione del farmaco, possono essere necessari un trattamento farmacologico a lungo termine e un trattamento psico-sociale. La scarsità di prognosi a lungo termine dell'ADHD non trattata ha implicazioni sui costi della malattia. Nei bambini, l'onere economico dell'ADHD è stato stimato circa il doppio di quello dei normali studi controllati, dovuto sostanzialmente al maggior numero di ricoverati, nonché di cure ambulatoriali e di emergenza [318]. L'onere economico dell'adulto ADHD non trattato è stato sempre più studiato e si mostra come nei bambini, con costi della malattia più alti del normale, minore produttività, più incidenti e sanità più costosa [141,319,320]. L'efficace gestione del paziente con ADHD è giustificata da una prospettiva economico-sanitaria dal momento che l'ADHD non diagnosticata e non trattata porterà ad un uso inefficiente della sanità, a meno soddisfacenti esiti clinici, al minor benessere personale e a più scarse interazioni sociali e professionali.

Conclusioni

Una sintesi delle principali conclusioni è elencata nella tabella 1. L'ADHD persiste negli adulti nella maggioranza dei soggetti con una significativa invalidità psicosociale e un elevato tasso di comorbilità che porta a livelli elevati di disagio personale e ad un onere economico sostanziale per la società, se la malattia non è identificata e trattata. La persistenza a vita dei sintomi e l'invalidità dell'ADHD sono i segni distintivi di questo disturbo nella maggioranza dei casi. La diagnosi dovrebbe includere ampi lavori psichiatrici compreso il resoconto dettagliato della storia evolutiva, corrente e passata dei sintomi dell'ADHD e delle invalidità e comorbilità associate, prima di iniziare il trattamento. Per evitare una dichiarazione incompleta dei sintomi, è auspicabile una conferma esterna, raccogliendo notizie da informatori pertinenti. Gli esperti raccomandano un trattamento multimodale, composto dalla psicoeducazione, dalla farmacoterapia, dal coaching e/o dalla terapia cognitivo-comportamentale; e che coinvolga idealmente il partner del paziente adulto, la famiglia o gli amici più stretti. I servizi diagnostici e terapeutici per l'ADHD adulto dovrebbero essere istituiti in tutt'Europa. La ricerca europea sull'ADHD adulto dovrebbe essere ulteriormente sviluppata al fine di fornire una migliore comprensione del modo in cui l'ADHD si presenta dall'infanzia fino alla senilità per differenziare l'ADHD dalle comuni comorbilità e migliorare le opzioni di trattamento.
 

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